Implant-prosthetic rehabilitation of the atrophic posterior mandible with additively manufactured custom-made subperiosteal implants: a cohort study

L. A. Vaira, A. Biglio, A. Favro, G. Salzano, V. Abbate, J. R. Lechien, G. De Riu

Lien vers le texte complet : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38272739/

Implant-prosthetic rehabilitation of the atrophic posterior mandible with additively manufactured custom-made subperiosteal implants: a cohort study

1. Référence scientifique

• Titre de l’étude : Implant-prosthetic rehabilitation of the atrophic posterior mandible with additively manufactured custom-made subperiosteal implants: a cohort study
• Auteurs : L. A. Vaira, A. Biglio, A. Favro, G. Salzano, V. Abbate, J. R. Lechien, G. De Riu
• Journal scientifique : International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery
• Année de publication : 2024
• DOI : 10.1016/j.ijom.2024.01.003

2. Contexte scientifique

La réhabilitation implanto-prothétique d’une mandibule postérieure fortement résorbée reste complexe lorsque le volume osseux résiduel ne permet plus la pose conventionnelle d’implants endo-osseux. Les techniques d’augmentation osseuse permettent de recréer un volume compatible avec l’implantologie, mais elles peuvent nécessiter plusieurs interventions et prolonger le parcours thérapeutique. Les implants courts constituent une autre possibilité, à condition qu’un volume osseux minimal soit encore disponible. La latéralisation du nerf alvéolaire inférieur est également décrite, mais expose à des complications neurosensorielles.

Dans ce contexte, les implants sous-périostés personnalisés issus d’un flux numérique CAD/CAM et d’une fabrication additive constituent une approche sans reconstruction osseuse préalable. Si cette nouvelle génération d’implants a déjà fait l’objet de travaux au maxillaire atrophié, les données cliniques concernant spécifiquement les secteurs mandibulaires postérieurs restaient plus limitées au moment de cette publication.

3. Objectif de l’étude

Les auteurs ont cherché à évaluer rétrospectivement les résultats d’une série de patients présentant une atrophie sévère de la mandibule postérieure et traités par des implants sous-périostés personnalisés fabriqués de manière additive. L’analyse portait notamment sur les complications chirurgicales et postopératoires, le comportement des tissus péri-implantaires, la stabilité radiologique de la reconstruction et l’évolution de l’interface osseuse sous les piliers.

4. Méthodologie

Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective de cohorte, conduite au CHU de Sassari chez des patients présentant une atrophie mandibulaire postérieure sévère, notamment de classes V et VI de Cawood et Howell. Les interventions ont été réalisées entre septembre 2018 et août 2022. L’analyse finale porte sur 17 patients et 30 implants sous-périostés, avec un suivi moyen de 22,5 mois et une plage de suivi comprise entre 7 et 53 mois.

Le protocole reposait sur une planification numérique associant CBCT, empreintes numériques et projet prothétique. Les implants individualisés étaient conçus par CAD/CAM puis fabriqués en titane grade V par fusion laser. Le suivi associait examen clinique des tissus mous et contrôles tomodensitométriques à 10 jours, 6 mois, puis annuellement.

5. Résultats principaux

L’échantillon comprenait 15 femmes et deux hommes, d’un âge moyen de 60,4 ans. La durée opératoire moyenne était de 57,5 minutes. Aucune complication peropératoire majeure n’a été rapportée.

L’œdème constituait la principale conséquence postopératoire et disparaissait dans les 10 jours. Une hypoesthésie transitoire du territoire du nerf mentonnier a concerné six implants dont le trajet passait sous le nerf ; la récupération a été complète dans tous ces cas, en moyenne après 3,2 semaines.

Pendant le suivi, les auteurs n’ont observé ni infection, ni perte implantaire, ni exposition partielle ou complète de la structure. Les contrôles radiologiques n’ont pas montré de déplacement des implants ni de perte ou de desserrage des vis d’ostéosynthèse. Les variations de l’espace entre l’implant et l’os sous les piliers n’étaient statistiquement significatives à aucun des temps de contrôle étudiés jusqu’à 3 ans.

6. Analyse clinique

L’intérêt principal de cette cohorte réside dans l’évaluation clinique d’une stratégie de réhabilitation sans greffe osseuse préalable pour des mandibules postérieures très atrophiées. Le principe diffère de l’implantologie endo-osseuse conventionnelle : la structure personnalisée épouse la morphologie mandibulaire et bénéficie d’une fixation rigide par plusieurs vis d’ostéosynthèse, tandis que les piliers sont positionnés dans des logements préparés au niveau de la crête et prennent appui sur l’os basal.

Les résultats à court et moyen terme sont encourageants, notamment par l’absence de perte implantaire, d’infection, d’exposition de la structure ou de complication mécanique observée dans cette série. L’absence de modification radiologique significative sous les piliers constitue également un signal favorable concernant la stabilité du support osseux pendant la période étudiée.

Ces observations doivent toutefois être replacées dans leur niveau de preuve. Il ne s’agit ni d’un essai contrôlé ni d’une comparaison directe avec les implants courts, les techniques d’augmentation osseuse ou la latéralisation du nerf alvéolaire inférieur. La cohorte ne permet donc pas d’établir la supériorité de cette approche. De plus, le passage de certains implants sous le nerf mentonnier s’est accompagné d’hypoesthésies temporaires, ce qui souligne l’importance de la planification anatomique et de la maîtrise chirurgicale.

7. Applications cliniques

Selon les auteurs, cette approche est principalement envisagée pour la réhabilitation sans greffe des atrophies sévères des secteurs mandibulaires postérieurs, en particulier lorsque le volume osseux disponible devient insuffisant pour recourir à des implants courts.

Le protocole met fortement à contribution le flux numérique : CBCT, numérisation des arcades, wax-up diagnostique, fusion des fichiers DICOM et STL, conception personnalisée et fabrication additive en titane. L’étude illustre ainsi une intégration étroite entre planification implantaire, chirurgie orale et projet prothétique.

Cette indication doit cependant rester interprétée dans le cadre précis de la population étudiée. Les données disponibles ne permettent pas d’en faire une solution universelle pour toutes les mandibules atrophiées ni de la considérer comme supérieure aux autres options thérapeutiques.

8. Niveau de preuve, limites et transparence

Le niveau de preuve reste celui d’une cohorte rétrospective, avec un effectif limité à 17 patients. L’étude ne comporte pas de groupe contrôle ni de randomisation. Les auteurs soulignent eux-mêmes la nécessité d’études prospectives, d’essais randomisés et d’effectifs plus importants afin d’évaluer plus solidement le dessin optimal des implants ainsi que le nombre et la localisation des vis de fixation.

Le recul constitue une autre limite importante : bien que certains patients aient atteint environ 4 ans de suivi, les auteurs considèrent cette durée insuffisante pour conclure sur la pérennité à long terme. Cette réserve est particulièrement pertinente pour la surveillance des tissus mous et du risque d’exposition tardive.

L’étude a été financée par le Fondo di Ateneo per la Ricerca 2019-2020 de l’Université de Sassari. Les auteurs déclarent aucun conflit d’intérêts.

9. Points clés de l’étude

• Type d’étude : étude observationnelle rétrospective de cohorte.
• Niveau de preuve : limité par le caractère rétrospectif, l’absence de groupe contrôle et la petite taille de l’échantillon.
• Population analysée : patients présentant une atrophie sévère de la mandibule postérieure.
• Nombre de patients ou d’implants : 17 patients, 30 implants.
• Durée de suivi : moyenne de 22,5 mois ; plage de 7 à 53 mois.
• Critères évalués : complications, exposition implantaire, état des tissus mous, stabilité de l’implant et des vis, évolution radiologique de l’interface sous les piliers.
• Résultat principal : aucune perte implantaire, infection ou exposition de la structure observée pendant la période de suivi.
• Conclusion scientifique : les résultats soutiennent la faisabilité et un profil clinique favorable à court et moyen terme de cette stratégie dans les situations étudiées, sans permettre de conclusion définitive à long terme.
• Limites éventuelles : étude rétrospective, 17 patients, absence de comparaison contrôlée, recul encore insuffisant pour apprécier les complications tardives.

10. Impact scientifique

Cette publication contribue à documenter une indication encore relativement peu étudiée de l’implantologie sous-périostée contemporaine : la mandibule postérieure sévèrement atrophiée. Son apport ne réside pas uniquement dans les résultats cliniques observés, mais également dans la description d’un protocole associant conception individualisée, fabrication additive, fixation selon des principes d’ostéosynthèse et positionnement des piliers sur l’os basal.

Les illustrations opératoires des pages 3 et 4 montrent notamment les deux configurations par rapport au nerf mentonnier, la préparation guidée des logements crestaux puis la fixation de la structure sous-périostée. Elles matérialisent la dimension anatomique et personnalisée de cette approche.

L’étude apporte donc des données cliniques utiles sur une technique émergente, mais elle doit surtout être considérée comme une étape vers des travaux prospectifs comparatifs et un suivi à plus long terme, plutôt que comme une validation définitive.

11. Conclusion éditoriale

Cette cohorte montre qu’une réhabilitation implanto-prothétique utilisant des implants sous-périostés personnalisés fabriqués de manière additive peut être réalisée dans des mandibules postérieures sévèrement atrophiées avec des résultats à court et moyen terme favorables dans la population étudiée. L’absence de perte implantaire et d’exposition observée est notable, tout comme la stabilité radiologique rapportée. Néanmoins, l’effectif restreint, le caractère rétrospectif et le recul limité imposent de rester prudent : la prévisibilité à long terme de cette stratégie doit encore être établie par des études prospectives plus robustes.